Der Fall Elaine Bromiley

Heute wieder ein Filmchen. Diesmal aber ein ganz ernster. Er dauert knapp 14 Minuten, und es sind sehr anstrengende 14 Minuten. Es lohnt sich aber. Schaut es euch an und lernt daraus. Alle, die wir in der (Notfall-)Medizin tätig sind, könnten jederzeit in eine solche Lage geraten: Eine Routinesituation gerät aufgrund unerwarteter Schwierigkeiten außer Kontrolle, die Beteiligten (alles Profis!!) werden nervös und schon jagt eine Fehlentscheidung die nächste und man schlittert geradewegs in eine Katastrophe.

 

Wir alle können und sollten aus solchen dramatischen Fällen viel lernen. In dieser Hinsicht sei euch auch diese Website dringendst ans Herz gelegt. Da packt man sich auch des öfteren an den Kopf und denkt „oh weia, wie können die nur…“

Und dann denkt man noch ein bisschen drüber nach und erinnert sich vielleicht an diese eine Situation im letzten Dienst, die nur zufällig eine Situation blieb und nicht ausgeartet ist in eine Katastrophe. Und man schärft seine Sinne.

Bleibt wachsam!

 

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8 Gedanken zu „Der Fall Elaine Bromiley

    • Dass es immer wieder passieren wird ist klar. Aber man kann aus Fehlern lernen und sie künftig vermeiden. Wir im Airline bizz haben dafür sehr umfangreiche Strukturen, die auch zentraler Punkt in der Ausbildung sind.

      Ich habe leider nicht alles verstanden, weil mir viele Med. Fachbegriffe fehlen, sehr schade. Kannst Du den zentralen Punkt
      nennen, was da schief gegangen ist??

      PS der Pilot hätte beim outside Check seine Mütze aufhaben müssen 😉

      • Wenn man eine Narkose macht, dann gibt man Medikamente, durch die der Patient aufhört, selbstständig zu atmen. Das ist so auch erwünscht. Die wichtigste Aufgabe des Narkosearztes ist es also dann zunächst, das Atmen für diesen Patienten zu übernehmen. Man kann mit diesem Beutel Luft in die Lungen pumpen, aber eine definitive Sicherung der Atemwege, damit dann die Beatmungsmaschine für den Patienten weiteratmen kann, erreicht man durch einen Tubus, also einen Plastikschlauch, den man in die Luftröhre des Patienten einführt. Und dieses Einführen des Tubus hat bei der Dame aus irgendwelchen Gründen (vielleicht komische Anatomie durch die versteiften Halswirbel, wer weiss) nicht funktioniert. Dann gibt es eigentlich Rückfallebenen, also wenn das Intubieren nicht klappt und die Sättigung (also der Sauerstoffgehalt im Blut) fällt, dann ist das Wichtigste nicht mehr der Tubus, sondern irgendwie die Sättigung aufrechtzuerhalten. Es gibt Alternativsysteme, die man probieren kann, und der letzte Schritt wäre ein Notfall-Luftröhrenschnitt. Die Ärzte in diesem Fall haben sich aber nun so darauf versteift, die Patientin unbedingt intubieren zu wollen, dass sie das eigentliche Primärziel: „Sättigung halten“ aus den Augen verloren haben. Daher war die Dame viel zu lang mit viel zu wenig Sauerstoff im Blut, dadurch hat ihr Gehirn dann Schaden genommen, und daran ist sie letztlich gestorben.
        Ein geflügeltes Wort sagt: „ein Patient stirbt nicht daran, dass man ihn nicht intubieren kann, sondern daran, dass man nicht aufhört, ihn intubieren zu wollen“. Das ist leider in diesem Fall dramatisch und eindrucksvoll geschehen. Vor allem, da ja eigentlich alle Alternativmöglichkeiten in der Nähe waren und auch die beteiligten Ärzte nicht überforderte, alleingelassene Anfänger, sondern allesamt Profis.

        • Hätte man nicht in aller Ruhe mim Ambu und 100% O2 bebeuteln können, dreimal tief durchatmen und in Ruhe überlegen was man auf Dauer macht, um die Sättigung zu halten?
          Ham die da nich drangedacht, oder geht das aus irgendeinem Grund auch nicht?
          Oder ham die das sowieso gemacht? Und die Pausen zum Intubieren waren einfach insgesamt zu lang? Ich kenn mich mit den Intensiv-Geräten nicht genug aus um das da im Video beurteilen zu können.

          • Nebenbei: Liebe Chirurgenwelpe, ich bin fleißiger Leser deines Blogs, hab mich mit Kommentaren aber bisher etwas zurückgehalten. Mir gefällt dein Schreibstil und deine offene Art besonders. Mach weiter so! Daumen hoch!

          • Ging wohl auch nicht so gut. Man hätte aber natürlich den Focus auf Oxygenieren und nicht auf Intubieren legen müssen. Aber wie es dann halt so ist. Stress, Tunnelblick, Katastrophe. Deshalb sind solche tragischen Fälle halt so lehrreich, wenn man sich denn konstruktiv damit auseinandersetzt. Wie konnte das passieren und wie kann man vermeiden dass so etwas wieder passiert?

  1. Pingback: Psychiatrie to go

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